Ziel |
Beheben
oder Mindern der gesundheitlichen Folgen von Krankheiten und subsidiär
von Unfällen. Übernahme von mutterschafts-spezifischen Leistungen.
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| Versicherte
Personen |
Pflichtversicherung
für alle Personen, die sich länger als drei Monate in der
Schweiz aufhalten – obligatorische Krankenpflege- und
freiwillige Kranken-Taggeldversicherung.
Freiwillig können Zusatzversicherungen zur OKP abgeschlossen
werden, die aber dem Privatversicherungsrecht unterstehen (Taggeldversicherung
auch hier möglich).
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| Organisation |
Gesetz
KV-Gesetz mit Verordnungen, Wegleitungen; abschliessend (für alle
gleich)
Träger
Krankenversicherer mit entsprechender Bewilligung
Vollzug
Krankenkassen
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| Beitragspflicht |
Während
in den übrigen Sozialversicherungen von Beiträgen gesprochen
wird, verwenden sowohl die Kranken- als auch die Unfallversicherung
den gleichwertigen Begriff «Prämien».
| Für
die obligatorische Krankenpflegeversicherung werden so genannte
«Kopfprämien» erhoben. Diese sind
nicht lohnabhängig ausgestaltet. Für Kinder und – sofern
der Versicherer dies anbietet – für junge Erwachsene
gelten günstigere Prämiensätze |
| • |
Kinder,
ab Geburt bis 18. Altersjahr |
| • |
Junge
Erwachsene, 19. bis 24. Altersjahr
(unabhängig davon, ob noch in Ausbildung) |
| • |
Erwachsene,
ab 25. Altersjahr |
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| Beitragsbemessung |
Die
Versicherer erheben auf Grund der durch den Bundesrat bewilligten Tarife
die Krankenversicherungs-Prämien. Dabei kann der Versicherer
die Prämien nach ausgewiesenen Kostenunterschieden kantonal
und regional (Bundesrat definiert die Regionen, maximal drei
pro Kanton) abstufen.
Durch die Wahl einer besondern Versicherungsform (Wahlfranchise, HMO/Gatekeeper,
Bonusversicherung) können Prämien gespart werden.
Die Versicherten haben sich an den für sie erbrachten Leistungen
zu beteiligen. Diese Kostenbeteiligung besteht aus einer Franchise in
Form eines fixen Jahresbetrags und einem prozentualen Selbstbehalt.
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| Anspruchsvoraussetzungen |
Das
KVG definiert gleichzeitig den Mindest- und Maximal-Leistungskatalog!
Dies bedeutet, dass den Versicherern keine statutarischen Ausbaumöglichkeiten
des Leistungspaketes mehr verbleiben.
| Es
sind demzufolge alle Kosten zu übernehmen, für |
| • |
ärztlich
verordnete Leistungen,
die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen
dienen (KVG 25 - 33), |
wenn
sie
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| • |
von
anerkannten Leistungserbringern
(KVG 35) |
| • |
unter
dem Aspekt der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit erbracht |
| • |
und
nach Tarifen und Preisen verrechnet (KVG 43) wurden. |
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| Leistungen |
Der
KVG-Leistungskatalog ist in drei Massnahmenbereiche gegliedert: Die
Abklärung und Beratung, die Untersuchung und Behandlung und drittens
die Pflege zu Hause oder im Pflegeheim. Nicht gedeckt sind nach wie vor die krankheitsbedingten
Mehrkosten, die für die vorübergehende oder dauernde Beschäftigung
einer Haushalthilfe anfallen.
Sachleistungen
| Uneingeschränkte
Leistungsdauer für |
| • |
Allgemeine
Leistungen bei Krankheit (Kostenübernahme für
Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und
ihrer Folgen dienen). |
| • |
Spitalaufenthalt (Akut- und Übergangspflege) entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung, Basis Listenspital Wohnkanton; bzw.
Beitrag an die Pflegeleistungen, die aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden. |
| • |
Unfälle lösen gleiche Leistungen wie für Krankheiten aus (sofern nicht ein anderer Sozialversicherer dafür aufkommt) |
| • |
Mutterschaft; mutterschaftsspezifische Leistungen |
| • |
Strafloser Schwangerschaftsabbruch |
| • |
Geburtsgebrechen (sofern nicht durch Invalidenversicherung gedeckt) |
| • |
Medizinische Prävention |
| • |
Zahnärztliche
Behandlung (nur durch Vorliegen einer der abschliessend aufgezählten
Erkrankung des Kausystems und schweren Allgemeinerkrankungen sowie
eines Geburtsgebrechens, sowie generell für unfallbedingte
Schäden).
|
| Wenn
durch zuständige Fachperson verordnet |
| • |
Medikamente
gemäss Spezialitätenliste, Generikaliste (Nachahmerpräparate),
Arzneimittelliste für durch den Apotheker herzustellende Rezepturen. |
| • |
Ärztliche Psychotherapien |
| • |
Chiropraktische
Leistungen und Physiotherapien gemäss
Vertrag |
| • |
Ergotherapien
gemäss Vertrag |
| • |
Krankenpflege zu Hause (Ambulant, z.B. Spitex) oder im Pflegeheim |
| • |
Ernährungs-/Diabetesberatung
gemäss Vertrag |
| • |
Logopädie
gemäss Vertrag |
| • |
Analysen
gemäss Analysenliste (Laborpositionen) |
| • |
Mittel
und Gegenstände, die der Untersuchung und Behandlung dienen
gemäss Anhang 2 KLV, Mittel und Gegenstände
Liste (MiGel). |
| • |
Medizinische Rehabilitation/Beitrag an Badekuren |
| • |
Beitrag an medizinisch bedingte Krankentransport- (Hälfte max. CHF 500.–/Jahr, vom Ausland das Doppelte) und Rettungskosten (Hälfte max. CHF 5000.–/Jahr vom Ausland das Doppelte) |
Geldleistungen
Für die Kompensation des Lohnausfalls kann eine Taggeldversicherung - in
Form einer Kollektivversicherung durch den Arbeitgeber oder als Einzelversicherung
durch die Arbeitskraft - abgeschlossen werden.
Dies sowohl im Rahmen der sozialen Krankenversicherung (KVG) als auch des
Privatversicherungsrechts (VVG).
Abdecken der Lohnfortzahlungspflicht
Das Arbeitsvertragsrecht (OR 324/1-3 und 324b) verpflichtet
den Arbeitgeber einer Arbeitskraft, die ohne ihr Verschulden an
der Arbeitsleistung verhindert ist, eine gewisse Zeit lang zur Lohnfortzahlung.
| Durch
den Abschluss einer Kollektiv-KTG-Versicherung für sein Personal
kann der Arbeitgeber dieser die Lohnzahlung im Krankheitsfall
übertragen, wenn sie seiner Lohnfortzahlungspflicht gleichwertig
ist. Dies wurde durch die Gerichte bejaht, wenn |
| • |
die
für die fragliche Zeit geschuldete Versicherungsleistung mindestens
80% des ausgefallenen Lohnes deckt; |
| • |
und
er mindestens die Hälfte der anfallenden Prämien zulasten
des Betriebes übernimmt.
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| Beginn
der Taggeldzahlung |
| Massgebend
ist, was im Versicherungsvertrag steht. |
| • |
Sofort,
nach Eintritt der Arbeitsunfähigkeit |
| • |
Aufgeschoben,
erst nach Ablauf einer gewissen Frist erfolgen.
Durch
den Aufschub des Leistungsbeginns (gebräuchliche Optionen
sind ab 3., 10., 30. evtl. 90. Tag) kann
die Prämie gesenkt werden.
| > |
Je
länger der Aufschub desto günstiger die Prämie bzw.
mit gleicher Prämie je höher die Leistung. |
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| Übertrittsrecht aus Kollektiv- in Einzelversicherung |
| Bei Austritt aus dem Kollektiv – in der Regel Austritt aus der Firma –, kann die Versicherung im bisherigen Umfang als Privatperson weitergeführt werden (In der Taggeldversicherung nach VVB kann das Übertrittsrecht allerdings in den allgemeinen Vertragsbestimmungen eingeschränkt werden). |
| • |
Der Versicherer darf keine neuen Gesundheitsvorbehalte anbringen und kein höheres Eintrittsalter anwenden. |
Der Versicherer hat Austretende Arbeitnehmer/innen diesbezüglich zu informieren, eine Aufgabe, die er meist dem Arbeitgeber überlässt.
| Die Frist für den Übertritt in die Einzelversicherung |
| VVG |
(ca. 95% der Kollektiv-Taggeldversicherungen sind so abgeschlossen) in der Regel 30 bis 90 Tage |
| KVG |
innerhalb von drei Monaten |
| Freiwillige
Taggeldversicherung nach KVG |
| • |
Abschluss
der Versicherung
ab 15. und vor 65. Altersjahr, wenn Wohnsitz oder Erwerbsort
Schweiz bei anderem Versicherer, dem betreffend obligat. Krankenpflege versicherbar
bei anderem Versicherer als für OKP möglich |
| • |
Ausschluss
der Unfalldeckung zulässig
(versichert sind Krankheit und Mutterschaft) |
Im
Gegensatz zur OKP sind im Rahmen des KVG ein Kollektivvertrag mit aushandelbaren
Konditionen, und eine Beschränkung des zu versichernden Personenkreises
zulässig.
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| Verfahren
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Rechtsmittel
betr. sozialer Krankenversicherung
(obligatorische Krankenpflegeversicherung, freiw. Taggeldversicherung)
Sind
erhebliche Leistungen strittig, oder kann der Versicherer das Nichteinverständnis
der versicherten Person erkennen, muss er eine einsprachefähige
Verfügung erlassen. Eine solche kann natürlich von der
versicherten Person auch direkt verlangt werden.
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| 1. |
Einsprache |
| |
Gegen
Verfügungen kann innerhalb von 30 Tagen an der verfügenden
Stelle Einsprache erhoben werden.
Die Einsprache-Entscheide sind in angemessener Frist zu erlassen.
Sie werden begründet und mit einer Rechtsmittelbelehrung versehen.
Der Versicherer darf den Erlass eines Einsprachentscheides nicht
von der Erschöpfung eines internen Instanzenzuges abhängig
machen.
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| 2. |
Beschwerde |
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Gegen
Einsprache-Entscheide (und Verfügungen, gegen die eine Einsprache
ausgeschlossen ist) kann innerhalb von 30 Tagen am kantonalen Sozialversicherungsgericht des Wohnsitzkantons Beschwerde erhoben werden. |
| |
> |
Zur
Beschwerde berechtigt ist, wer durch die angefochtene Verfügung
oder den Einsprache-Entscheid berührt ist und ein schutzwürdiges
Interesse an deren Aufhebung oder Änderung hat.
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| 3. |
Beschwerde ans Bundesgericht |
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Gegen
Entscheide des kantonalen Sozialversicherungsgerichts kann innerhalb von 30 Tagen Beschwerde am Bundesgericht, zweite sozialrechtliche Abteilung in Luzern erhoben werden. Dieses entscheidet
abschliessend. |
Rechtsmittel
betr. der Zusatzversicherungen
Ist die versicherte Person mit der ihr aus der Zusatzversicherung zugedachten
Leistung nicht einverstanden, kommt das zivilrechtliche Verfahren,
nach den Prozessregeln des Privatrechts zur Anwendung! Dies bedeutet
das Fehlen der Rechtsmittel Einsprache und Beschwerde, da ja in der
Privatversicherung nicht verfügt werden kann.
| Ansprüche
sind im Streitfall mit dem Rechtsmittel der Zivilklage vor dem kantonalen
Zivilgericht geltend zu machen (Weiterzug ans Bundesgericht). Für
zivilrechtliche Ansprüche würde an sich gelten, dass: |
| • |
das
Verfahren nicht kostenlos ist: Bei Unterliegen Auferlegung von Verfahrens-
und Anwaltskosten der Gegenpartei; |
| • |
nicht
das Gericht, sondern die Parteien, für die Abklärung
des Sachverhalts zuständig sind (Beweispflicht bei den
Parteien!). |
| • |
die
Verhandlungsmaxime (im Gegensatz zur Offizialmaxime des Beschwerdeverfahrens)
greift; d.h. vergessene oder nicht beweisbare prozessrelevante Fakten
vom Zivilgericht nicht berücksichtigt werden. |
Um
diese Nachteile zu mildern, wurde das Versicherungsaufsichtsgesetz VAG
in Artikel 47 ergänzt:
Die Kantone haben für Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen ein
einfaches und rasches Verfahren vorzusehen. Die Richter erheben den
Sachverhalt vom Amtes wegen (wie im Verfahren vor Versicherungsgericht).
Es dürfen keine Verfahrenskosten erhoben werden.
Mit dem Weiterzug des Streitfalls ans Bundesgericht entfallen aber besagte
Privilegien!
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| Links/Literatur |
Merkblätter der Info-Stelle (download von www.ahv-iv.info, Merkblätter, oder Bezug von AHV-Gemeindezweigstelle bzw. Ausgleichskasse)
Leitfaden
Schweizerische Sozialversicherung (13. Auflage, August 2013),
Gertrud E. Bollier und Beat Conrad; vgl. Liste «Leitfaden
bestellen»
«Assi 2014» Büchlein von Peter Meier, Martin Wechsel und Peter Thomann, Selbstverlag: Stiftung zum Schutz der Versicherten, Postfach 129, 6034 Inwil, www.assistiftung.ch
«Jahrbuch der Sozialversicherungen 2014» (auch in Französisch, Italienisch und Englisch erhältlich
hrm4you GmbH, Luzern, www.hrm4you.ch, vgl. Liste «Jahrbuch der Sozialversicherungen bestellen».
«Schweizer Sozialversicherung» vierteljährlich erscheinende Fachzeitschrift mit elektronischem Update-Service Sozialversicherung aktuell, alle zwei Wochen
VPS Verlag Schweizer Personalvorsorge und Sozialversicherung, Luzern, www.vps.ch
vgl. Liste «Updates Sozialvers.».
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